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心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)作為搶救心臟驟停(CA)患者的途徑，發(fā)展至今已有50余年歷史。雖然心肺復(fù)蘇指南經(jīng)多次修訂，調(diào)整了CPR胸外按壓與通氣比例，以強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇不間斷或減少循環(huán)間斷的重要性，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，按壓通氣比的變更并未帶來理想的復(fù)蘇效果，CPR成功率依舊維持在5%～10%無顯著提高。針對標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)(STD－CPR)臨床應(yīng)用的弊端，國內(nèi)外學(xué)者另辟蹊徑，嘗試通過其他體表部位或方法實(shí)現(xiàn)心肺復(fù)蘇，而“腹路”由于其循環(huán)與呼吸的生理基礎(chǔ)，成為心肺復(fù)蘇的新途徑。
1 腹部心肺復(fù)蘇產(chǎn)生的背景
1．1STD－CPR的弊端:STD－CPR以胸部為主陣地，其在臨床應(yīng)用中的局限性和缺陷性是導(dǎo)致低復(fù)蘇成功率的原因。首先，CA患者中，部分胸廓畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折患者屬胸外按壓禁忌證，局限了STD－CPR的臨床應(yīng)用范圍;其次，胸部按壓所要求足夠的力度(45～55kg)和幅度(＞5cm)易導(dǎo)致被救者在復(fù)蘇過程中新發(fā)肋骨骨折，從而影響了“心泵”和“胸泵”作用的理想發(fā)揮，降低了
CPR的臨床效果;再次，依據(jù)現(xiàn)行的心肺復(fù)蘇指南，初級(jí)生命支持期間胸外按壓與人工通氣不能同步進(jìn)行，即行30次胸外按壓時(shí)無相應(yīng)通氣支持，而后給予人工通氣時(shí)又缺乏人工循環(huán)維系。
該過程難以協(xié)調(diào)通氣血流比，影響肺內(nèi)有效氣體交換，而行高級(jí)生命支持期間，雖模擬人體生理循環(huán)通氣，但按壓期間胸內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的氣道高壓導(dǎo)致此時(shí)給予人工通氣易出現(xiàn)氣壓傷，同時(shí)，氣道高壓也不利于靜脈回流。
1．2腹部心肺復(fù)蘇形成的基礎(chǔ):腹部心肺復(fù)蘇的形成有其廣泛的人體解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)。首先，在人體的血液總量中，約80%參與到血液循環(huán)，而腹腔臟器被分配的血流量則占循環(huán)血量的25%;其次，位于胸腔和腹腔之間的膈肌是人體最主要的呼吸肌，膈肌的收縮和舒張可引起胸膜腔內(nèi)壓的改變，是肺部呼吸運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)力;再次，腹主動(dòng)脈作為人體的彈性儲(chǔ)器動(dòng)脈，按壓后可使血液逆向流動(dòng)，一可增加胸主動(dòng)脈內(nèi)血量，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，二可使血液進(jìn)入頸動(dòng)脈進(jìn)而維持腦的血液循環(huán)。
1．3腹部心肺復(fù)蘇形成的途徑:腹部心肺復(fù)蘇可通過腹內(nèi)、腹外及胸腹途徑實(shí)施。
1．3．1腹外途徑:腹外途徑是指依靠外力作用于腹壁外部，通過腹部軟組織對力的傳導(dǎo)改變腹腔內(nèi)壓力，產(chǎn)生相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸動(dòng)力學(xué)變化，實(shí)現(xiàn)循環(huán)和呼吸支持的心肺復(fù)蘇方法，包括腹部提壓心肺復(fù)蘇(ALP－CPR)、腹部按壓心肺復(fù)蘇(OAC－CPR)等
。
1．3．2腹內(nèi)途徑:腹內(nèi)途徑是指依靠開腹復(fù)蘇或腹肌舒縮作用，引起腹腔內(nèi)變化，實(shí)現(xiàn)人工循環(huán)和呼吸支持的心肺復(fù)蘇方法，包括經(jīng)膈肌抬擠心肺復(fù)蘇法(D－CPR)、咳嗽復(fù)蘇法。
1．3．3胸腹途徑:胸腹途徑是指聯(lián)合胸部與腹部，利用同步或非同步手段，通過胸、腹腔內(nèi)壓力變化及腹主動(dòng)脈大血管的反搏作用實(shí)施的心肺復(fù)蘇方法，包括胸腹按壓心肺復(fù)蘇法(IAC－CPR)、胸腹提壓心肺復(fù)蘇法(IAPP－CPR)、插入式腹主動(dòng)脈按壓心肺復(fù)蘇法(IAAC－CPR)等。
2 腹部心肺復(fù)蘇方法
2．1腹部按壓心肺復(fù)蘇法:OAC－CPR是將特定的腹部按壓裝置—腹部按壓板，置于患者腹上部，以100/min的頻率連續(xù)交替向下按壓與放松進(jìn)行腹部按壓，按壓、放松比為1∶1，按壓壓力為45kg。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，OAC－CPR較STD－CPR可產(chǎn)生更高的冠狀動(dòng)脈灌注壓，但目前該方法尚未得到臨床應(yīng)用。
2．2腹部提壓心肺復(fù)蘇法:ALP－CPR是將具有負(fù)壓裝置提壓板吸附于患者腹部，通過有節(jié)律的提拉和按壓實(shí)施的心肺復(fù)蘇技術(shù)。一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用中證實(shí)，腹部提壓法可取得較為理想的復(fù)蘇效果。
2．3經(jīng)膈肌抬擠心肺復(fù)蘇法:D－CPR是在開腹手術(shù)等特殊條件下發(fā)生心臟停搏時(shí)的一種心肺復(fù)蘇方法，操作方法是以2～5指并攏置于心臟后下方膈肌貼附面處，通過有節(jié)律、沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌規(guī)律、交替地上移、復(fù)位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，在上腹部手術(shù)中發(fā)生心臟驟停時(shí)，D－CPR可產(chǎn)生較高的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者生存率。
2．4胸腹按壓心肺復(fù)蘇法:IAC－CPR是在2次STD－CPR中間加入腹部按壓，以提高冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)和頸動(dòng)脈血流，提高心腦血流灌注的一種心肺復(fù)蘇方法。
2．5胸腹提壓心肺復(fù)蘇法:IAPP－CPR是通過胸腹部交替按壓實(shí)施的一種心肺復(fù)蘇方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，該方法可復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，48h生存率及功能評(píng)分優(yōu)于STD－CPR。臨床研究顯示，IAPP－CPR和STD－CPR兩種方法的ROSC率差異無顯著性，但I(xiàn)APP－CPR較STD－CPR可更快地升高CPP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。
2．6腹主動(dòng)脈按壓心肺復(fù)蘇:IAAC－CPR是在胸外按壓放松期按壓腹主動(dòng)脈的一種心肺復(fù)蘇方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在復(fù)蘇早期，IAAC－CPR較STD－CPR可獲得更好的腦血流灌注，24h神經(jīng)功能評(píng)分明顯優(yōu)于STD－CPR組，但24h生存率無顯著差異。
3 腹部心肺復(fù)蘇的臨床轉(zhuǎn)化
為了破解傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇術(shù)的困境，中國總醫(yī)院王立祥教授提出了“胸路”不通，走“腹路”的新理念。過去十幾年里，他堅(jiān)持以腹部為主陣地，相繼創(chuàng)造了“腹部提壓”“膈肌下擠抬”“插入式腹主動(dòng)脈按壓”等十余種腹部心肺復(fù)蘇方法，并開展了一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究。在此基礎(chǔ)上，王立祥教授主導(dǎo)研發(fā)具有代表性的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)產(chǎn)品－腹部提壓心肺復(fù)蘇儀，為在困境中的心臟驟停患者帶來了希望。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂了《腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》《經(jīng)膈肌下擠抬心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》，并于《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》以《標(biāo)準(zhǔn)與指南》的形式同期發(fā)布。
4 ALP－CPR的臨床應(yīng)用
4．1腹部提壓CPR裝置:ALP－CPR通過腹部提壓心肺復(fù)蘇儀進(jìn)行CPR，該裝置由提壓板、負(fù)壓裝置和提壓手柄三部分組成。
4．2適應(yīng)證和禁忌證:ALP－CPR適用于胸廓畸形、胸肋骨骨折、胸部外傷、血?dú)庑睾椭舷⑴c呼吸肌麻痹的心臟呼吸驟停患者;在腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物等情況下禁用。
4．3技術(shù)要點(diǎn):ALP－CPR是將腹提儀的負(fù)壓裝置開口吸附于患者腹部，采用“一貼二吸三提壓”方式進(jìn)行有節(jié)律的提拉和按壓，儀器使用過程中的位置與角度、頻率和節(jié)律及力度是該技術(shù)關(guān)鍵要素:①位置，提壓板平置于被救者中上腹部;②角度，提壓板的三角形頂角位于雙肋緣和劍突的下方;③頻率和節(jié)律，以100次/min的頻率，1∶1的時(shí)間比進(jìn)行連續(xù)交替的向下按壓和向上提拉;④力度，均衡用力的提拉(10～20kg)、按壓(40～50kg)。