心肺復蘇急救操作假人
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心肺復蘇是臨床醫學教學的必要內容和臨床醫生必須掌握的基本技能。心跳、呼吸停止意味著臨床死亡的開始,現代醫學認為,急性原因所致的臨床死亡在一定條件下可以逆轉。使心跳呼吸恢復的搶救措施稱為心肺復蘇(cardiopulmonaryresusci-tation,CPR)。近30年來,人們日益認識到只有腦功能的最終恢復才是的復蘇,因此把逆轉臨床死亡的全過程稱為心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR)。心肺腦復蘇成功與否的關鍵是時間。所謂安全時限是指心搏驟停后大腦缺血缺氧尚未出現不可逆損傷的時間。傳統觀點認為,大腦缺血缺氧超過4- 5min即可遭受不可逆的損傷,隨后即發生生物學死亡,故把心搏驟停的安全時限定為5min。現在CPCR安全時限的新概念延長為30min。安全時限長短與心搏驟停的病因和原發疾病性質等有關。CPCR的及時與否與預后密切相關,一旦發現心跳驟停,必須爭分奪秒的進行復蘇。冠狀動脈缺血性心臟病、心內操作、休克、低氧血癥、麻醉藥過量、牽拉反射等都能引起心跳驟停,需要及時行CPCR。隨著社會的老齡化,冠狀動脈缺血性心臟病、肺心病等與老齡相關的疾病發病率逐年上升,疾病本身原發的及繼發的心跳驟停也有增高的趨勢,客觀上對心肺復蘇的教學和臨床應用提出了更高的要求CPCR是醫學課堂教學、臨床實習和住院醫師規范化培訓的難點。CPCR牽涉多學科的基礎理論和臨床知識,又包含技術操作,在現行教學大綱中內容豐富但教學課時少。在有限的時間內向學生傳遞盡可能多的信息,同時使授課形式生動活潑,提高學生的學習效率,是每個教師需要解決的問題。隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理辦法》、關于醫療糾紛訴訟中實行“舉證責任倒置”司法解釋的相繼出臺,人們的法律意識和自我維權意識逐步提高,導致一種新型醫患關系的壓力,實習醫師和規范化培訓醫師參予CPCR過程的機會越來越少?；颊呒覍俚淖晕冶Ｗo意識越來越強,拒絕實習醫師進行CPCR操作的情況時有發生。加之醫療糾紛的急劇增多,臨床帶教醫師也對CPCR技能項目讓實習生操作心存顧慮。預后效果與復蘇時間密切相關,客觀上也需要操作技能熟練的醫生進行分秒必爭的搶救。這種狀況為臨床技能培養帶來了嚴峻而且現實的考驗。
醫學模擬教學為解決CPCR課堂教學和臨床技能培養問題提供了有效的途徑。學生可以在醫學模擬系統上反復操作,直到熟練為止。在操作過程中學生犯的錯誤,不會象臨床上一樣對患者造成嚴重的后果;而且錯誤可以被指導老師及時發現,經糾正后能夠加深記憶,提高教學效果;醫學模擬教學系統可以設置不同的等級,讓學生由易入難,循序漸進的掌握理論和操作要領;醫學模擬教學訓練過程中的現場錄像、數據等資料能幫助指導老師評估學生的訓練效果。鑒于醫學模擬教學的諸多優點,目前建立了100多個醫學模擬教學中心,其中最多是麻醉專業,其次是急診專業。醫學模擬教學發達國家還制定了一系列政策和標準,例如德國2003年規定醫學教育模擬教育中心必須配備HPS(Humanpatientsimulator)和ECS(E-mergencycaresimulator)。我國醫學模擬教育正在逐步被推廣,一些醫學院校及附屬醫院開始籌建醫學模擬實驗室和醫學模擬中心,但由于資金和教育觀念等方面的原因,目前我國還沒有成熟的醫學模擬中心,大部分都還處于臨床技能實驗室階段。
溫州醫學院附屬第二醫院麻醉科一直以來十分重視醫學模擬教育,自從2000年麻醉系本科建立以來,在醫學模擬教育上投入資金,購買METI公司的ECS(Emergencycaresimulator)。ECS是一種生理驅動型的高級綜合模擬系統,專門為急救與戰場醫學設計。ECS內置精確的數學模型控制人體生理與藥理反應,利用的軟件(METI公司的HPS6軟件),ECS可以將心血管、呼吸與藥理的動態數學模型直接輸入模擬患者,模擬患者能夠靈敏的察覺操作者的治療方法,根據操作者的行為與治療方法自動做出正確的反應,從而急救者可以親身體驗急救醫療措施的后果,同時又不會威脅真實病人的生命。在CPCR教學中運用ECS,取得了優良的教學效果。
ECS具有逼真的呼吸道結構,為實習醫生提供進行CPCR的訓練。心跳驟停的患者往往不能依靠呼末二氧化碳(ETCO2)來判斷氣管導管是否位于氣管中。判斷氣管導管位置是否正確主要依靠胸廓呼吸運動和兩肺呼吸音的聽診。實習醫生進行時犯的錯誤是氣管導管插入消化道及氣管導管插入位置太深,直至右支氣管。氣管導管誤入胃里ECS表現為無呼吸音,腹部膨脹和過水音。氣管導管位置太深單側通氣表現為單側呼吸音,單側胸廓起伏。教師們曾經作過一項教學實驗,讓麻醉一班的學生接受教學大綱的理論教授,觀看視頻錄像。麻醉二班的學生接受簡短的理論要點教授,然后直接在ECS模型上進行的操作,由指導老師根據操作的視頻糾正學生的錯誤操作。最后麻醉一班和二班學生在ECS上評測的教學效果。結果顯示麻醉二班的學生在的成功率上遠遠高于麻醉一班。ECS能模擬后咽部腫脹、舌頭腫脹等困難插管的解剖異常,提高實習醫生處理困難氣道的技巧。ECS也能通過軟件模擬下呼吸道阻塞、喉痙攣等病理狀態,能拓寬實習醫生的臨床思維,增加反應的敏捷性,及時清除分泌物、解痙等處理。ECS能由易入難地訓練實習醫生建立氣道、保持氣道的通暢。
